致产房│八字方针 之 肩身故

八字方针 之 膝不幸

注定

膝不幸一般是指当婴儿下降时其前膝镶顿在脊椎合组左侧，也可能会是婴儿后膝镶顿于集合体骶骨岬。据路透社，在一头先露病者中会，膝不幸的出生率为0.2%~3%[1]。这个数值的不同之处可能会是由于研究课题一些人的差异性、并不相同的试行者对膝不幸的并不一定并不相同而导致。

膝不幸通常是难以预料、难以管控的一个产亚科急症。由于胎膝不都能自然娩出，可能会所致各种母胎损害癌症。

臂丛神经损害是最严重影响的病者癌症之一，出生率为2％～16％。幸运的是绝大多数幼儿神经功能可恢复正常，只有约10%的幼儿出现永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经损害都和膝不幸有关，医学统计资料推测，约1/3的臂丛神经损害与膝不幸无关，有4%的臂丛神经损害见于剖宫病者[1]。与膝不幸有关的损害还有锁骨骨折、肱骨损害等。婴儿膝-一头%-或者膝-胸%-增加与膝不幸众所周知，也成为婴儿各部位损害的一个重要中间体。

从病理生理学角度，胎一头娩出后，胎膝镶顿在母亲脊椎合组左侧，所致脐带受压，脐带血流水中会断，出现婴儿宫内窘迫、窒息、胎熏吸入，极其严重影响的可出现病者恶性肿瘤缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238例病者合并病者窒息的研究课题试验中，无论母亲是否有肾病，病者窒息在膝不幸中会极其为相似[2]。

病者的癌症则以撕裂伤、严重影响病者并发症及子宫破裂兼有。一个对236例膝不幸的研究课题辨认出：病者并发症的出生率是11%，Ⅳ度会阴裂伤的出生率是3.8%[3]。

总体上说，虽然现今已知一些膝不幸的极高危原因，但膝不幸仍不能被准确预期与防范。意味著，病患无需在知晓膝不幸极高危原因，急于辨认出极高可能会病者病例的同时，还无需预警并每一次马上膝不幸的灭火解决问题。

防范

1,相似危险原因：

a-妊娠原因：

病者体形：最为相关。其出生率随婴儿体形增加而增加[4]。病者体形在4,000~4,500g的膝不幸出生率为3~10%；＞4,500g的，出生率为8~24%；但50%的膝不幸频发在

肾病：患有肾病合组国开发计划署膝不幸的可能会除此以外极高，因为婴儿祖父母体形大，婴儿胸部和一头部的%-比未患肾病合组国开发计划署的婴儿极高。未患肾病合组国开发计划署至少婴儿体形>5,000g、患有肾病合组国开发计划署至少婴儿体形>4,500g者膝不幸出生率极高；坚称极高祖父母体形、产程异常和器械助产病者三者组合的膝不幸可能会可达21％[6]。

既往有膝不幸史：此次妊娠膝不幸出生率为1％~16.7％，而一般产亚科一些人的出生率

其他：则有老年人、过期妊娠、男婴、极据闻、哺乳期体形增加极少等原因。

b-产时原因：

器械助产病者。

产程异常／产程停滞。

2,日后议剖宫产与引产：

坚称巨大儿的哺乳，并不是日后议引产或者剖宫产的指征。鉴于上述可能会会，UpToDate 和美国妇产亚科主治医师总会的结论依此成下述三种日后议剖宫产指征(2C级迹象水平)[4, 7]：

哺乳期肾病哺乳，至少婴儿体形＞4,500g；非肾病哺乳，至少婴儿体形＞5,000g。

当胎先露在坐骨棘平面以上无需产钳助产病者和至少婴儿体形＞4,000g。

有膝不幸病史，特别是在有严重影响病者产伤史的哺乳。

在妊娠39周，至少婴儿体形为巨大儿(体形>4,000g)的哺乳选取性引产是必要的，此后观察也是必要的。因为妊娠39周引产所致的膝不幸及癌症极略高于妊娠37周或38周引产的病者，但在妊娠37周或38周引产的病者癌症则极略高于前者，如极高胆红素缺乏症和呼吸系统设计问题。约50%的膝不幸病例并无明确的危险原因，妊娠预期膝不幸实用性很极低(

3,超前病者功效：

提供最佳病者功效的同时，使用现今提倡的大容量超极低/极低浓度局麻药联结以提极高功效、降低爱国运动阻滞的第二产程椎管内病者功效。完全松驰的骨盆将有利于胎膝的娩出，如相遇膝不幸，极其容易将娩出的胎一头日后推回到子宫内。

对于具巨大婴儿的哺乳，应试行超前病者功效，随时马上几天后剖宫产。

4,制作组虚拟操练：

由于膝不幸是一个极高危/极低增益流血事件，制作组虚拟（实景）操练是一个有效率的马上新方法则。研究课题辨认出虚拟操练可增加连系、促进各种手段则的熟练使用、意味着全面的流血事件记事[4]，可增加医务人员结局，极其好地解决问题膝不幸，降低膝不幸的癌症。

预警

在胎一头娩出后，常规手段则机车难于娩出婴儿膝部，无需使用额外的产亚科常规手段则借此机会娩出婴儿膝部时，常病人为膝不幸。胎一头镶顿于集合体会阴(龟缩征)是膝不幸的典型表现，但非病人指标[4]。

因为膝不幸病人预警的困难性，产房的生物技术灭火反应应当被“过度”报告，以得到提前量，避免反应的不立刻。

灭火

必须清楚地认识到，产房生物技术制作组公共卫生与安全体系是有效率解决问题膝不幸的最根本意味着。膝不幸制作组合作解决问题准则：频发膝不幸后不想惊慌失措。首先启动几天后剖宫产模式，应答产亚科外科医生、产妇、亚科外科医生和儿亚科外科医生带同。

尽管并不相同医学可能会会下膝不幸的；也并不相同，但一些系统设计的医学管理途径可主要用途解决问题各种膝不幸。无论采用何种手段则及解决问题新方法则，母亲与婴儿的癌症还是不必预期，也可能会根本原因。通常在初步机车未成功娩出婴儿膝部时亦可毫无疑问膝不幸的病人。在膝不幸流血事件频发时，有效率连系比较重要，需记事膝不幸病人的整整和完成病者的整整，促请额外的护士、产亚科外科医生以及亚科外科医生的支援[4]。

产亚科

按程序采取并不相同的手段则娩出胎膝：

Leg→Pressure→Arm

1)阿尔腿部法则(Legs, McRoberts手段则)：

平卧病者双腿新颖腹部是解决问题膝不幸的正因如此新方法则。在松解镶顿的胎膝或者降低医务人员癌症时，没有循证中会医的资料表明哪种手段则极其为良好。但是敦促首先试行McRoberts 手段则看来极其必要。

2)脊椎上加压法则(Suprapubic pressure)：

在病者脊椎合组左侧触及婴儿前膝，向后下加压，联结阿尔腿部法则可以成功解除大多数的膝不幸。

3)牵后臂娩后膝法则(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手困难则唯会阴切下。胎背在病者左侧用左手，胎背在病者右侧用右手。沿婴儿后脊柱到肘部。如果腱椭圆形平卧静止状态，可抓到小腿或胎手，经胸前娩出后臂；如果腱处于伸直静止状态，在肘窝处把手使腱平卧，然后抓到小腿或胎手娩出后臂，平卧腱是尽量降低肱骨骨折的极为重要。此新方法则是解决问题膝不幸的最有效率的新方法则[8]。

4)胎一头复位法则(Zanelli)：

如果牵后臂娩后膝法则失败，下一步如何解决问题没有共识，其他手段则的成功率都不极高。可选取胎一头复位法则(Zanelli法则)，将胎一头复坐落产道或宫腔内然后唯几天后剖宫产。新方法则选取应根据婴儿可能会会、家属促请、外科医生经验和医院必要条件而定。此时，婴儿多有严重影响癌症。

5)美国很少采用断婴儿锁骨的新方法则，也不用病者脊椎合组切下术：

因为这会大大增加病者的卵巢严重影响裂伤、子宫破裂、尿道损害以及尿道损害的出生率[9, 10]。

亚科

紧急反应，加入救治制作组。一旦启动几天后剖宫产，有硬膜外导管的得不到3%钠普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时更快转运病者到手术室。没有硬膜外病者功效的，更快诱导全麻剖宫产[值得注意微信链接][11]。

病者亚科

传来紧急应答，路经产房，随时做好病者复苏的救治马上[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Co Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:膝不幸问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│八字方针 之 几天后剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中会文所述｜郑勤田，胡灵群，李成付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│八字方针 之 膝不幸. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文所述｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Co Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛病者中会国唯杂志